DMLE ed infiammazione

Fig.10-9 FIg.8-7 Fig.9-8 Fig.7-6 Fig.5-4 Fig.6-5 Fig.3-2 Fig.4-3 Fig.2-1 Fig.1-0

Nel luglio del 2023 giunge alla nostra attenzione una donna di 87 anni, caucasica.

La paziente aveva eseguito presso un’altra struttura pregresse iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF in occhio destro (10 I.V. di Ranibizumab e 6 I.V.di Brolucizumab)

In data 07 luglio 2023 il quadro clinico era il seguente:

• acuità visiva di 20/500 in OD e di 20/40 in OS con correzione gli occhi
• segmento anteriore pseudofachia in entrambi gli occhi
• OCT OD: distacco dell’epitelio pigmento retinico, presenza di fluido sottoretinico ed area iperiflettente sottoretinica (fig.1)
• OCT OS: profilo e spessore retinico nei limiti
• Angio OCTOD: presenza nella retina esterna, di norma avascolare, una CNV arborescente. (CNV, choroidal neovascularization di tipo 2). Il network vascolare appare a maglie fitte e contorno irregolare (fig.2)
• Angio OCT OS: plesso capillare superficiale e profondo conservati, non visibili network neovascolari

Considerato il quadro clinico si decide di programmare ciclo di iniezioni intravitreali di Aflibercept in occhio destro (31/07/2023, 04/09/2023 e 09/10/2023) e successivo controllo ad 1 mese dalla loading dose.

In data 06 novembre 2023 il quadro clinico era il seguente:

• acuità visiva di 20/100 in OD e di 20/40 in OS con correzione gli occhi
• segmento anteriore pseudofachia in entrambi gli occhi
• OCT OD: completo riassorbimento dei fenomeni essudativi, sebbene permanga il distacco dell’EPR (fig.3)
• OCT OS: profilo e spessore retinico nei limiti
• Angio OCTOD: il network vascolare appare a maglie larghe e contorno lineare (fig.4)
• Angio OCT OS: plesso capillare superficiale e profondo conservati, non visibili network neovascolari

 

Decidiamo di proseguire il trattamento iniettivo secondo schema TREAT & EXTEND

Programmiamo iniezioni intravitreali di Aflibercept in occhio destro (11/12/2023 (Q 8) e 12/02/2024 (Q 8)

In data 12 febbraio 2024 il quadro clinico era il seguente:

 

• acuità visiva di 20/100 in OD e di 20/40 in OS con correzione gli occhi
• segmento anteriore pseudofachia in entrambi gli occhi
• OCT OD: rispetto al precedente controllo si apprezza minima falda di fluido sottoretinico (fig.5)
• OCT OS: profilo e spessore retinico nei limiti

In considerazione della stabilità funzionale e parzialmente anatomica (persistenza di minima falda di fluido sottoretinico) programmiamo iniezioni intravitreali di aflibercept in occhio destro a cadenza bimestrale (Q8) 15/04/24 e 17/06/24

 

In data 17 giugno il quadro clinico era il seguente:

• acuità visiva di 20/100 in OD e di 20/40 in OS con correzione gli occhi
• segmento anteriore pseudofachia in entrambi gli occhi
• OCT OD: completo riassorbimento dei fenomeni essudativi (fig.6)
• OCT OS: profilo e spessore retinico nei limiti

In considerazione del miglioramento anatomico decidiamo di programmare l’iniezione intravitreale di Aflibercept in occhio destro a Q 10 (2/09/24) e nella stessa giornata effettuare il controllo.

In data 27 luglio 2024 la paziente accede al PRONTO SOCCORSO oculistico della nostra struttura per dolore, rossore e calo del visus in occhio destro.

All’esame obiettivo:

• iperemia congiuntivale, depositi endoteliali, flare e tyndall
• ODT: 14mmHg

I segni ed i sintomi sono riconducibili ad un quadro di IRIDOCICLITE, pertanto viene instaurata la terapia topica a base di corticosteroide ad alto dosaggio e cicloplegico.

Alla visita del 30/07/2024 osserviamo un notevole miglioramento del quadro clinico, pertanto decidiamo di scalare il corticosteroide topico e prescriviamo esami ematochimici comprendenti indici di flogosi, ENA ed ANA.

In data 02 settembre 2024 la paziente porta in visione gli esami prescritti (ANA-ENA nella norma) ed il quadro clinico era il seguente:

• acuità visiva di 20/100 in OD e di 20/40 in OS con correzione gli occhi
• segmento anteriore pseudofachia in quiete in entrambi gli occhi, assenza di segni di flogosi attiva o pregressa
• OCT OD: permane il completo riassorbimento dei fenomeni essudativi (fig. 7)
• OCT OS: profilo e spessore retinico nei limiti
• Angio OCTOD: la membrana neovascolare appare ridotta di dimensioni, soprattutto i rami neovascolari periferici (fig.8)
• Angio OCT OS: plesso capillare superficiale e profondo conservati, non visibili network neovascolari

La paziente rifiuta ulteriori trattamenti iniettivi e si programma rivalutazione ad 1 mese

In data 07 ottobre 2024 (4 mesi dall’ultima iniezione intravitreale) il quadro clinico era il seguente:

• acuità visiva di 20/100 in OD e di 20/40 in OS con correzione gli occhi
• segmento anteriore pseudofachia in quiete in entrambi gli occhi, assenza di segni di flogosi attiva o pregressa
• OCT OD: permane il completo riassorbimento dei fenomeni essudativi
• OCT OS: profilo e spessore retinico nei limiti
• Angio OCTOD: la membrana neovascolare appare a maglie larghe e contorno lineare e si evidenzia la presenza di tubulazioni intraretiniche (ORT, Outer retinal tubulation)
  Angio OCT OS: plesso capillare superficiale e profondo conservati, non visibili network neovascolari

Si programma un controllo a 2 mesi.

In data 2 dicembre 2024 (6 mesi dall’ultima iniezione intravitreale) il quadro clinico era il seguente:

• acuità visiva di 20/100 in OD e di 20/40 in OS con correzione gli occhi
• segmento anteriore pseudofachia in quiete in entrambi gli occhi, assenza di segni di flogosi attiva o pregressa
• OCT OD: permane il completo riassorbimento dei fenomeni essudativi
• OCT OS: profilo e spessore retinico nei limiti
• Angio OCTOD: il network neovascolare appare a maglie leggermente più fitte rispetto al precedente (fig.9).
• Angio OCT OS: plesso capillare superficiale e profondo conservati, non visibili network neovascolari

La paziente rifiuta ulteriori trattamenti iniettivi e le viene proposto un controllo entro 1 mese che la paziente tuttavia non rispetta (per problemi personali) e che viene effettuato a 3 mesi

 

In data 03 marzo 2025 (9 mesi dall’ultima iniezione intravitreale) il quadro clinico era il seguente:

• acuità visiva di 20/100 in OD e di 20/40 in OS con correzione gli occhi
• segmento anteriore pseudofachia in quiete in entrambi gli occhi, assenza di segni di flogosi attiva o pregressa
• OCT OD: permane il completo riassorbimento dei fenomeni essudativi (fig. 10)
• OCT OS: profilo e spessore retinico nei limiti
• Angio OCTOD: il network neovascolare appare a a maglie larghe (fig.10)
• Angio OCT OS: plesso capillare superficiale e profondo conservati, non visibili network neovascolari

Organizziamo il controllo successivo a 3 mesi, ovvero ad 1 anno dall’ultima iniezione intravitreale.

 

In conclusione possiamo affermare che

• l’Angio-OCT è un esame non invasivo che permette di visualizzare il network vascolare e di tipizzare la lesione senza dover eseguire esami invasive come la fluorangiografia.
• Il trattamento con protocollo “Treat & Extend” ci permette di allungare i tempi di trattamento e programmare le visite nel medesimo giorno dell’iniezioni; tale approccio risulta vantaggioso in termini organizzativi sia per la struttura che per i caregiver.
• E’ di fondamentale importanza istruire il paziente su possibili sintomi di allarme, come per esempio il dolore, l’iperemia e il calo visus, sia precoci che tardivi, in modo da intervenire il prima possibile in caso di eventuali eventi avversi secondari al trattamento iniettivo, per esempio processi infettivi post-chirurgici oppure flogistici a comparsa anche tardiva.
• Si può ipotizzare che l’iridociclite, esclusa la natura autoimmune, sia da considerare come un possibile evento avverso secondario a brolucizumab anche a distanza di 1 anno? (apre la strada a nuovi spunti di riflessione…).